Fragebogen Ernährungsberatung
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Anschrift
Anschrift
Anschrift Zusatz
Ort
Bundesstaat / Provinz / Region
PLZ
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymen Inseln
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Demokratische Volksrepublik Laos
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Futuna (Wallis und Futuna)
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Großbritannien
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Heiliger Stuhl
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Karibische Niederlande
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kongo, Demokratische Republik des
Korea. Demokratische Volksrepublik
Kroatien
Kuba
Kuwait
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina, Bundesstaat
Panama
Papua Neu Guinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slovenien
Slowakei
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Syrien, Arabische Republik
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinte Republik
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechien
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
U.S.A.
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorial Guinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Telefon
E-Mail
Krankenkasse
Krankheiten
Körpergröße
Gewicht
Bauch Umfang
BMI
Fragen zur Ernährung
Wie viele Mahlzeiten isst du?
Weniger als 3
3 bis 5
Mehr
Isst du in Ruhe oder in Eile?
In Ruhe
In Eile
Welche Art von Ernährung?
Wie viele Portionen Obst und Gemüse gibt es?
Weniger als 3 pro Tag
Zwischen 3-5
Mehr
Wie viel trinkst du täglich?
0,5-1 Liter
1-2 Liter
Mehr
Welche alkoholfreien Getränke bevorzugst du?
Welche alkoholischen Getränke bevorzugst du?
Nascht du gerne?
Ja
Nein
Wenn ja: Was und wann?
Welche Fette und Öle werden verwendet?
Isst du regelmäßig Fisch und Fleisch?
4-7 mal pro Woche
2-3 mal pro Woche
1 mal pro Woche
Eher selten
Wo isst du hauptsächlich?
Zu Hause
Auf Arbeit
Kantine
Vor dem TV
Wer bereitet das Essen zu?
Wer geht einkaufen?
Isst du bei seelischer Belastung/Stress?
Mehr
Weniger
Unverändert
Fragen zur Gesundheit
Kommst du auf Empfehlung des Arztes?
Ja
Nein
Nimmst du Medikamente? Falls ja, welche?
Gibt es Lebensmittelunverträglichkeiten oder Allergien? Falls ja, welche?
Hast du andere gesundheitliche Beschwerden? Falls ja, welche?
Liegen in deiner Familie Erkrankungen vor? Falls ja, welche?
Allgemeine Fragen
Welchen Beruf übst du aus?
Ist deine Tätigkeit...
Überwiegend sitzend
Überwiegend körperlich
Überwiegend körperlich anstrengend
Machst du Sport?
Nein
1x pro Woche
2x pro Woche
3x pro Woche
Mehr
Hast du vor, aktiver zu werden?
Ja
Nein
Rauchst du?
Ja
Nein
Wie lange schläfst du?
Weniger als 8 Stunden
8 Stunden oder mehr
Wie viel Zeit verbringst du pro Tag an Handy, Computer, TV?
Was sind deine Erwartungen und Ziele?
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