EMS Fragebogen
Name
(erforderlich)
Vorname
Nachname
Telefonnummer
(erforderlich)
E-Mail
(erforderlich)
Geburtsdatum
(erforderlich)
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? (Wichtig: Bitte bringen Sie Ihre Versichertenkarte zum ersten Training mit.)
(erforderlich)
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (Internet, Empfehlung etc.)
Was machen Sie beruflich? (z.B. sitzende oder stehende Tätigkeit)
Treiben Sie aktuell Sport? Wenn ja, welchen? (Sportart, Dauer, Häufigkeit)
Waren Sie bereits in einem EMS-Studio? Wenn ja, wie war Ihr Training aufgebaut?
Welchen Nutzen erwarten Sie vom EMS-Training für sich?
Wie oft fühlen Sie sich gestresst?
Meistens
Häufiger
Selten
Fast nie
Gibt es gesundheitliche Einschränkungen, die wir beachten müssen?
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Wenn ja, welche Medikamente benötigen Sie?
Bitte kreuzen Sie an, was auf Sie zutrifft.
(erforderlich)
Nichts trifft zu
Epilepsie
Herzschrittmacher
Schwangerschaft
Schwere Durchblutungsstörungen
Bauchwand- oder Leistenhernie /-bruch
Tuberkulose
Tumor-Erkrankungen
Arteriosklerose (fortgeschritten)
Schwere neurologische Erkrankungen
Diabetes mellitus
Fieberhafte Erkrankungen (akute bakterielle oder virale Prozesse)
Blutungen, starke Blutungsneigungen (Hämophilie)
Hier ist Platz für weitere Informationen, die Sie uns mitteilen möchten.
Einwilligungserklärung Hinweise
(erforderlich)
Ich habe alle Hinweise gelesen und zur Kenntnis genommen.
Hiermit bestätigen Sie, dass Sie die Hinweise gelesen und verstanden haben und dass keine der genannten Erkrankungen vorliegen bzw. ein ärztlicher Rat zur Nutzung eingeholt wurde.
Zusätzliche bestätigen ich, dass ich auf die Speicherung der elektronischen Daten während des EMS-Trainings verzichte.
Einwilligungserklärung Stornierungsbedingungen
(erforderlich)
Ich habe die Stornierungsbedingungen gelesen und zur Kenntnis genommen.
1. Die kostenfreie Stornierung ist bis zu 24 Stunden vor dem Termin möglich. In diesem Fall erhalten Sie einen Ersatztermin.
2. Der Termin wird Ihnen bei einer Absage, die nach Ablauf von 24 Stunden erfolgt bzw. unentschuldigtes Nichterscheinen, voll in Rechnung gestellt bzw. auf dem Gutschein als abgegolten markiert.
* Davon ausgenommen ist Krankheit / Kind krank.
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