Fragebogen Ernährungsassessment
Name
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ
Anschrift
Anschrift
Anschrift Zusatz
Ort
Bundesstaat / Provinz / Region
PLZ
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymen Inseln
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Demokratische Volksrepublik Laos
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini
Falklandinseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Futuna (Wallis und Futuna)
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Großbritannien
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard und McDonaldinseln
Heiliger Stuhl
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Karibische Niederlande
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln
Kolumbien
Komoren
Kongo
Kongo, Demokratische Republik des
Korea. Demokratische Volksrepublik
Kroatien
Kuba
Kuwait
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina, Bundesstaat
Panama
Papua Neu Guinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russische Föderation
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slovenien
Slowakei
Somalia
Spanien
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Svalbard und Jan Mayen
Syrien, Arabische Republik
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südkorea
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan
Tansania, Vereinte Republik
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechien
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
U.S.A.
US Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
Ungarn
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vereinigte Arabische Emirate
Vietnam
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorial Guinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Telefon
E-Mail
Familienstand
Kinder
Ja
Nein
Raucher?
Ja
Nein
Arzt-Daten
Arzt
Telefon des Arztes
Medizinische Anamnese
Welche Diagnosen/Beschwerden hast du?
Stoffwechselstörungen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Erkrankungen des Verdauungsapparates
Verdauungsstörungen
Nahrungsmittelallergien
Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Übergewicht
Adipositas
Untergewicht
Sonstige Erkrankungen/ Vorerkrankungen
Welche?
Liegen in deiner Familie Erkrankungen vor? Falls ja, welche?
Nimmst du Medikamente? Falls ja, welche?
Arbeitszeit pro Tag (in Stunden)
Ist deine Tätigkeit...
Überwiegend sitzend/leicht
Überwiegend stehend/mittelschwer
Überwiegend körperlich anstrengend
Arbeitest du in Schichtarbeit? Wenn ja, welche?
Wie viele Schritte läufst du pro Tag?
Deine Belastung ist...
Überwiegend psychisch
Überwiegend physisch
Beides
Welche Freizeitaktivitäten/Sport betreibst du? (Art, Häufigkeit pro Tag/Woche, Dauer in Stunden)
Gesundheitsmonitor
Größe in cm
Gewicht in kg
BMI
Bauch Umfang in cm
Blutdruck in mmHg
WHO 5
Schrittzahl/Tag
Fragen zur Ernährung
Essgewohnheiten
Regelmäßig
Unregelmäßig
Wie viele Mahlzeiten isst du pro Tag?
1-2x
3x
4 bis 5x
6x oder mehr
Wie oft isst du Fertiggerichte pro Woche?
1-2x
3x
4 bis 5x
6x oder mehr
Wo isst du hauptsächlich?
Kantine
Imbiss
Restaurant
Zu Hause
Isst du...
Überwiegend alleine
Mit Familie/Kollegen
Wer bereitet zu Hause die Mahlzeiten zu?
Hast du spezielle Kostformen/Diäten? Wenn ja, welche?
Wie oft isst du Vollkornprodukte?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Obst?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Gemüse?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Fisch?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Fleisch/Wurst?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Milch/Milchprodukte?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Eier?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft trinkst du Kaffee?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft trinkst du Alkohol?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
Wie oft isst du Süßigkeiten?
Täglich
3-4x wöchentlich
1-2x wöchentlich
1-2x monatlich
Nie
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